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실손보험 ‘반쪽’ 개선… 비급여 표준화는 멀다

UIA | 2016.12.27 | 조회 407
실손보험 ‘반쪽’ 개선… 비급여 표준화는 멀다
작업의 주체나 목표 등 구체적 실행계획은 빠져
“해마다 100개씩 확대”보다 심사체계 서둘러야

[한국보험신문=박상섭 기자]금융위원회와 금융감독원, 보건복지부는 지난 20일 상품구조를 ‘기본형’과 ‘특약’으로 분리하고, 2년 동안 보험금을 청구하지 않은 계약자에게는 보험료 할인 혜택을 주는 등의 내용을 담은 ‘실손의료보험 제도 개선안’을 발표했다.

그러나 실손보험 손해율의 핵심 요소인 비급여 항목 표준화 대책이 미흡해 보험업계는 개선안의 실효성에 대해 의문부호를 표시하고 있다.

실손보험 개선안은 진료비 상승의 주요 요소인 비급여 항목 표준화와 관련, 올해와 내년에 100항목씩 표준화하겠다는 내용만 포함됐다. 2018년 이후 표준화 항목 확대에 대해선 작업의 난이도, 진행속도 등을 고려해 결정하겠다는 게 전부다.

이에 보험업계는 장기적인 비급여 표준화 계획이나 관리체계 구축 등이 없는 상품구조 개선만으로는 실효성을 거두기가 쉽지 않다는 시각이 지배적이다.

보험업계 관계자는 “의료기술의 발달로 급여 확대보다 비급여 항목이 더 빠르게 증가하고 있는 상황에서 비급여 관리가 필수적”이라면서 “하지만 개선안은 비급여 항목 표준화에 대한 구체적 실행 계획이 빠졌다”고 지적했다.

개선안에는 복지부 고시 개정을 통해 올해 100개, 내년에 100개 등 연도별 확대 계획에 따라 순차적으로 코드, 명칭, 행위 정의 등을 표준화한다고 했다.

하지만 표준화 작업의 주체도 없고 언제까지 얼마나 할 것인지에 대한 명확한 목표도 없다. 지난해 감사원 감사결과에 따르면 2013년 기준 비급여 항목의 표준화 비율은 9.7%에 그치고 있다. 전체 대상 항목 1만668개 중 1611개 항목에 불과하다.

같은 자료에서 검강보험심사평가원이 955개 비급여 진료항목(2만5084건)을 조사한 결과 병원별 진료비 가격 차이가 최소 7.5배에서 최대 17.5배에 달했다.

이에 따라 실손보험 비급여 보험금은 지난 2010년 약 800억원 규모에 불과했으나 2014년 1조5000억원으로 4년간 무려 17배나 증가했다. 같은 기간 건강보험 비급여 의료비도 17조9000억원에서 24조원으로 34% 늘어났다.

그 결과 실손보험 손해율은 2010년 106.4%에서 2014년 상반기 120%를 훌쩍 뛰어넘었다. 실손보험 손해율 악화는 보험료 인상으로 이어지고 있다. 실손보험 개선안도 이런 악순환을 방지하기 위해 출발했다.

새로운 의료기술이 등장하면 비급여 항목은 늘어나게 된다. 개선안에는 매년 100개 항목씩 확대한다고 했는데 이런 식이라면 비급여 표준화는 요원하다.

보험업계 전문가는 “비급여 항목 표준화는 실손보험 문제 해결의 열쇠이지만 이번 개선안에서는 누락됐다”면서 “범정부 차원에서 비급여 표준화를 서둘러야 하고, 실손보험 비급여 심사 전문기관 설립 등 심사체계 마련도 시급하다”고 강조했다.
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